肝病俱乐部入会登记表
姓名：
性别：
男
女
年龄：
种族：
职业：
地址：
工作单位：
电话：
E-mail：
时间：
1－5年
6－10年
10－20年
20年以上
不清楚
症状：
无任何症状
食欲不振
腹胀
早饱
嗳气
两肋胀疼
全身乏力
倦怠
消瘦，体重减轻
肝区疼痛
黄疸
腹水
浮肿
B超检查：
肝功能检查
乙肝五项检查：
需要说明的问题：